В управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций 
по Брянской области
 (наименование территориального управления Роскомнадзора)	
Исходящий №			
Дата заполнения заявления			

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ КОПИИ РАЗРЕШЕНИЯ 
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ
 (В связи с  порчей, износом или утерей разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции))

1.	Организационно-правовая форма, полное наименование (для юридического лица)
Фамилия, имя, отчество (для индивидуального предпринимателя или физического лица)		
2.	
Почтовый адрес
		
3.	Адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя или физического лица)		
4.	Код города, номер телефона		
5.	Код города, номер факса		
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)		
7.	Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)		
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
9.	Название судна		
10. 	Наименование порта регистрации судна (населенный пункт)		
11.	Номер IMO / Идентификационный номер судна (в случае наличия)/регистрационный номер (для маломерного судна)		
12.	Серия и № свидетельства о праве собственности на судно		
13.	Серия и № свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации		
16.	Дата и номер действующего разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции) 		

Просим выдать заверенную копию разрешения на судовую радиостанцию (разрешение на судовую радиостанцию на внутренних водных путях) в связи с ____________________________________________________________
                                  (порчей, износом, утерей и т.п)

Приложение:	1. Доверенность, подтверждающая полномочия 
на представление интересов совладельцев судна 
(в случае нахождения судна в долевой собственности), и/или доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя, и/или нотариально удостоверенную доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица.

Руководитель*

                              М.П.	
__________________
(подпись)	
____________________
(инициалы, фамилия)	

*  В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица